病気やケガは思いがけずに訪れます。休暇中にスキーに行ったら転んで骨折、全治3カ月で仕事に行けない、生活費はどうしようと急な病気やケガに対し焦ってしまうのはあたりまえのことです。
そんな病気やケガに対応してくれるのが傷病手当金、万が一に備え、傷病手当金の基本知識を学んでおきましょう。
今回の記事では、傷病手当金の受給資格や申請方法などを詳しく解説、いくらまで貰えるのかを把握しておきましょう。
傷病手当金とは？
傷病手当金とは、病気やケガにより仕事を休むことを余儀なくされた被保険者と、その家族の生活を保障するための手当金です。会社を欠勤すれば十分な給料をもらえないのは当然、ただその原因が病気やケガによるものならば、治療中の生活保障として健康保険組合等がら支払われる手当金のことになります。
日本では万が一に備えた給付金の制度が多く存在します。知らないと損することもあるので、自分の状況にあった制度をしっかりと利用するようにしましょう。
似たような給付金の制度についてはこちらで解説しています。参考にしてください。
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傷病手当との違い
名称が似ている保険に「傷病手当」がありますが、全く異なる制度になるので注意するようにしましょう。傷病手当は雇用保険から給付される手当になります。
失業期間中に起きた病気やケガについては、傷病手当を利用しますが、勤めている場合は傷病手当金を利用します。似たような給付金で混同するかもしれませんが、間違えないように注意してください。
傷病手当金の受給資格は？
それではまず、傷病手当金の受給資格はどうなっているのでしょうか？一つずつ確認をしていきましょう。
また不正受給を行うと罰金の対象となるケースもあります。詳しくはこちらを確認してください。
業務中以外の事由による病気やケガ
業務上や通勤災害による病気やケガの場合は「労災保険」の給付金対象となるので、傷病手当金の給付金対象とはなりません。業務外での病気やケガにより仕事ができなくなった人が対象となります。
またいくら業務以外の場合でも美容整形等、健康保険の給付対象にならない際に療養が必要となった場合も給付金対象外となります。この場合は有休が残っているのならば、そちらを利用するしかありません。
仕事に就くことができない
傷病手当金は、仕事ができない人に対する給付金です。そのため今まで行っていた仕事に就くことができない状況が絶対条件となります。例えば足を骨折している場合でも、普段の仕事内容がデスクワークで仕事をすることができ、なおかつ出勤する手段が確保できる状態ならば、仕事に就くことができない状態とは言えません。この場合は給付金対象外となる可能性が高くなります。
傷病手当金は、病気やケガによって給付が判断されるのではなく、その人がどのような仕事を普段していたかによって判断されるのです。そしてそれを判断するために、医師の意見が必要となります。
連続4日以上仕事を休んでいる
傷病手当金は、連続して仕事を休んだ日から3日間は「待期」と呼ばれ、給付の対象にはなりません。その翌日4日目以降、仕事に就けなかった日に対して支給される給付金になります。
待期に関しては、給料の支払いがあったかどうかは関係ありません。連続した3日間の休みならば、有休休暇、土日、祝日等でも待期に含むことができます。待期に関して注意する点は「連続した3日間」ということです。2日間休んで1日仕事、また2日間休んでという状況を繰り返すのは待期とならず、いつまでも傷病手当金は支給されません。
また仕事中に業務外でケガをした場合は、傷病手当金の支給対象となりますが、その場合の待期は、当日を1日目として起算することになります。
給与の支払いがない
傷病手当金は所得補償のため、勤め先から給与の支払いがある場合は対象外になります。ただ、傷病手当金の受給金額より低い場合の給与ならば、差額分を受け取ることは可能です。
勤め先の就業規則や、会社の恩恵により休んでいても給与が若干でも支払われることもあります。その場合は、金額を確認し申請を行うようにしましょう。
また給与の支払いが無いと言っても「任意継続被保険者」である期間中の病気やケガになると、傷病手当金の支給対象外になります。この場合は傷病手当を確認するようにしましょう。
支給される期間
傷病手当金の支給期間は最長で1年6カ月となります。支給が開始された日から1年6カ月の期間内での支給です。例えば、3カ月傷病手当金の支給を受け、一度職場へ復帰したが、その後1カ月間勤務、再び同じ病気やケガで仕事に就けなくなったとします。この場合は、すでに給付開始から4カ月が経過していると考え、残りの給付期間は1年2カ月という計算になります。その後1年2カ月が経過し、変わらず仕事に就けない状態であったとしても支給は終了となりますので注意してください。
傷病手当金の申請方法
それでは傷病手当金の申請方法を確認していきましょう。傷病手当金の申請は事後申請になるという点に気を付けてください。
会社へ勤務できないことを報告
まずはどうして勤務できないのかを勤め先に説明、長期仕事ができなくなることを伝えます。この時に、どのような形で休むのかを相談する必要があります。有休や欠勤扱いで傷病手当金の申請を行うなど、話し合うようにしましょう。
ただ中には傷病手当金を知らない上司もいますので、その点の説明が必要となることもあります。
傷病手当金支給申請書の事前準備
傷病手当金を受けるためには傷病手当金支給申請書が必要となります。事前に保険者から取り寄せるようにしましょう。保険者が協会けんぽの場合はホームページからもダウンロードすることができます。
協会けんぽ傷病手当金支給申請書
全部で4ページあり、1～2ページはご自身、3ページ目は事業主の証明、4ページ目は療養担当者の意見書です。
担当医に意見書の記入依頼
傷病手当金支給申請書を取り寄せたら、仕事に就けない状態の証明を医師に記入していただくよう依頼を行いましょう。病院によっては2週間ほどかかる場合もありますので注意してください。
会社に事業主証明の記入依頼
勤め先の会社から会社を休み、給与が支払われていないことを証明してもらう資料を作成してもらいます。意見書と合わせた傷病手当金支給申請書を会社に提出しましょう。
確かに休んだことの証明になるので、未来の証明はできません。例えば4月30日まで休んだ証明は5月1日ならなければできないことになります。そのため事後申請になるという訳です。
傷病手当金支の支給申請
傷病手当金支給申請書がすべてうまれば、保険者への提出になります。会社から保険者へ提出してもらうようにしましょう。協会けんぽの場合は自分で申請することも可能です。
その後書類による審査が行われ「支給決定通知書」もしくは「不支給決定通知書」のいづれかが送付されてきます。決定されれば指定した口座に入金されるという順番になります。
また状況に応じて添付する書類が増えることもあります。もし分からない場合は保険者へ事前に確認するようにし、出来るだけ一度で支給決定通知書を貰えるようにしましょう。
支給される金額は？
1日あたりの支給額の計算式は、
（支給開始日以前の継続した12カ月間の各月の標準報酬額を平均した額）÷30日×3分の2
となります。
もし支給開始日以前の期間が12カ月に満たない場合は、「支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬額の平均額」か「標準報酬月額の平均額30万円」のいずれか低い方を適用し計算をすることとなります。
約3分の2が支給されると考えれば目安になるはずです。
傷病手当金を理解して正しく給付金を貰うようにしましょう
中には傷病手当金という言葉をしならい人もいます。万が一病気やケガになった場合は、給付金を受ける制度が日本にはあるのです。傷病手当金は2年で時効となります。もしまだ間に合うかもしれないのならば、至急申請を行うようにしましょう。
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